今天介绍儿童CD的相关治疗……
翻译丨苏州大学附属第二医院消化科 陆威 唐文
来源｜医学界消化频道（CCCF—IBD学习驿站出品）
Outcome of medical management of intraabdominal abscesses in children with Crohn's disease
Razan H Alkhouri, , Gracielle Bahia, Ashley C. Smith, Richard Thomas, Christine Finck, Wael Sayej
摘要
简介：克罗恩病是一种消化道慢性炎症性疾病，有10%~30%的患者并发有瘘、狭窄、腹腔脓肿（IAA）。为了避免外科肠道切除，首先采用抗生素药物治疗和/或经皮引流的方法。我们的目的是研究单独使用抗生素与抗生素联合经皮引流治疗CD患者IAA二者之间的疗效，并明确药物治疗失败的危险因素。
方法：回顾性分析2004~2016年之间于布法罗妇儿医院确诊CD的患者。我们比较两种治疗方法（抗生素+经皮引流PD VS 抗生素）对消除脓肿和外科手术干预的效果。
结果：29名患者，年龄在12~18岁之间，平均年龄为15.5±2.5，48%的男性患者存在IAA。总体而言，69%的脓肿治疗失败，其中87%为引流的脓肿、50%为非引流的脓肿，p = 0.04。比起单独使用抗生素治疗成功的患者相比，药物治疗失败的原因可能是应为脓肿直径较大需要进行引流（P = 0.03），患者诊断CD后需要免疫抑制剂使用者（p = 0.016），以及有上消化道疾病（p = 0.002）的病人。
结论：我们的研究表明大多数患者尽管行引流治疗，仍需要外科干预进行脓肿的治疗。危险因素包括：已经引流的较大的脓肿、使用免疫抑制剂的进展期IAA、合并瘘、狭窄的更广泛的疾病。小的不需要引流的脓肿只需要单独使用抗生素治疗，因此早期发现和治疗是必不可少的。
Abstract:
Introduction: Crohn's disease (CD) is a chronic inflammatory condition of the gastrointestinal tract that is complicated by fistulas, strictures, and intraabdominal abscesses (IAA) in 10%–30% of patients. To avoid surgical resection of the bowel, medical therapy with antibiotics (Ab) with or without percutaneous drainage (PD) is first undertaken. Our objectives are to examine the outcome of IAA in CD patients treated with antibiotics alone vs antibiotics and PD, and to identify risk factors for medical therapy failure. Methods: Charts for patient with CD who were diagnosed between 2004 and 2016 at the Women and Children's Hospital of Buffalo were retrospectively reviewed. We compared the two modalities of medical therapy (Ab+PD vs Ab alone) in terms of abscess resolution and the need for surgical intervention.
Results: Twenty-nine patients, ages ranging from 12 to 18 years, mean 15.5±2.5, 48% Malewith IAA were identified. Overall, 69% of abscesses failed medical therapy including 87% of the drained abscesses and 50% of nondrained abscesses, p=0.04. The abscesses that failed medical therapy were more likely to have been drained (P=0.03) as they were larger in size (P=0.03), patients were more likely to have a known CD on immunosuppression (P = 0.016), and more likely to have an associated upper GI disease (P = 0.002), when compared to those that were successful with medical therapy alone.
Conclusion: Our results show that the majority of our patients required surgical intervention for abscess treatment and resolution of associated findings despite drainage. Risk factors include big drainable abscesses, developing IAA while on immunosuppression, and a more extensive disease with associated fistulae and strictures. Small undrainable abscesses are likely to resolve with antibiotics alone, therefore early detection and treatment are essential.
文献来源：J Pediatr Surg. 2017. [Epub ahead of print]
CD是一种消化道的慢性炎症性疾病。它可累及肠壁全层，10%~30%的患者可并发瘘、狭窄、腹腔脓肿（IAA）[1-3]。
IAA的药物治疗包括抗生素和/或经皮引流。如有脓肿持续存在，外科引流并行局部肠段切除是必要的[4]。介入放射引导下PD以及静脉使用抗生素是一线治疗，目的是避免外科手术干预或提高手术的疗效[5]。然而，PD治疗脓肿有效的成功率差异很大，为14%-85%。目前尚不清楚PD是否能避免外科手术干预[6]。
外科手术的风险随着疾病病程增加。儿童患者累积手术率5年内为14%~17%，随访至10年可达28%[4]。Bernell 等人[7]报道CD诊断后10年内的累积肠道手术率达71%。Schaefer等人[8]报道儿童CD5年内手术风险为13.8%。在13~16岁时风险可上升至21.5%。除了诊断时的年龄，其它因素比如疾病严重程度、狭窄性病变和穿透性病变也被发现与肠道手术风险相关[8]。尽管过去15年有了英夫利西单抗和其它的生物制剂的诱导治疗，目前尚不明确生物制剂是否会减少CD患者的手术风险。在一项研究中表明，在疾病诊断3年内，患者接受外科切除手术率没有明显差异。
儿童IAA的管理研究非常有限。Dotson等人回顾性分析30名合并IAA的儿童CD患者。大多数患者（60%）在一年内需要明确的手术干预[9]。无论如何，他们都无法明确预测药物治疗失败。
本研究的目的一是对照研究儿童CD IAA患者接受单独的Ab 治疗和 Ab+PD二者在外科手术干预和脓肿痊愈的差异。二是明确药物治疗和PD治疗失败的危险因素。
1.材料与方法
回顾性分析2004年~2016年布法罗妇儿医院诊断的IBD患者的图表。无论是已知还是新诊断的CD患者，发现有IAA即纳入研究。
CD的诊断依据临床表现、影像学、内镜和组织学标准。IAA的诊断依据一名放射科医生（腹盆MRI或CT、平扫+增强）。脓肿定义为具有周边强化的液性炎性包块。
检查参数包括脓肿的存在及脓肿的大小、儿童克罗恩病活动指数（PCDAI）,巴黎分类，人口统计学，炎症标记物，成像，管理结局和脓肿痊愈的时间[14]。
1.1治疗
所有患者明确存在IAA入院，并开始使用静脉广谱抗生素治疗。可引流脓肿由一名介入放射科医师进行引流。治疗成功定义为不需要外科手术引流的脓肿痊愈，随后也不需要行局部手术切除。一旦进行外科手术切除或引流，则被认为药物治疗失败。
2.伦理讨论
本研究由布法罗大学儿童和青少年研究机构董事会（cyirb）审查批准。
3.统计分析
数据收录在Excel表中并上传至统计分析系统（SAS）。
进行t检验以比较连续结果。Mann-Whitney检验用于比较顺序结果，并使用卡方或精确检验来比较分类结果。进行多变量logistic回归以确定药物治疗和PD失败相关的变量。我们还执行逐步选择逻辑模型来确定最重要的变量。
4.结果
4.1患者特征
从2004年~2016年，我们明确有29名CD患者存在腹腔或盆腔脓肿。这些患者诊断CD时的年龄为12~18岁（平均 15.5 ± 2.5岁，其中48%为男性）。患者人口统计学特征见表1，包括PCDAI评分、ESR、CRP、红细胞压积和白蛋白值（脓肿存在时）、脓肿的平均大小及巴黎分类。
表1：PD引流与未引流患者的人口统计学
注：所有患者均接受抗生素治疗。
巴黎分类:A1b=年龄<17，A2=年龄17<40，L1=远端回肠和局限直肠病变，L3 = 除了局限直肠病变的结肠病变， L4a =上部近端至Treitz韧带， L4b= 上部远端至Treitz韧带和近端至远端1/3回肠，B2=狭窄性病变，B3 = 穿透性病变，P =肛周病变。
14名（48%）患者在诊断CD时就已经存在一处脓肿。但在诊断时没有进行治疗。其余患者在出现脓肿前维持药物治疗了1.4 ± 2.8年（表3和表4）。
表3：PD患者具体特征
表4：仅接受静脉抗生素治疗患者基本特征
缩写：Amp =氨苄青霉素，Gent =庆大霉素，Cipro =环丙沙星，Metro =甲硝唑，Mero =美罗培南，Pip / Tazo =哌拉西林/他唑巴坦，英夫利昔单抗= IFX，阿达木单抗= ADA，6巯嘌呤= 6-MP，Y = =小儿克罗恩病活动指数，ESR =红细胞沉降率，CRP = C反应蛋白，IC =回盲切除术，PSBR =部分小肠切除术。
共计12名患者在脓肿发生前做过影像学检查，包括CT和MRI。没有证据表明有脓肿、蜂窝织炎、瘘、狭窄存在（表2）。诊断后IBD疾病发作至脓肿形成的时间范围为1〜10年（4.9±3.4）。脓肿痊愈定义为随访期间影像资料无脓肿存在。
表2：脓肿诊断前、后的影像学资料
注：UGI SBFT=upper gastrointestinal series with small bowel follow through（上消化道及小肠透视）US=ultrasound（超声）
4.2治疗
评估之后，所有病灶直径大的可引流的脓肿（n=15）由介入放射科医师在CT引导下进行PD，表3。可引流的大脓肿的定义由放射科医生自由裁定。脓腔完全引流干净（n=1），引流管留置（n=14）。引流液体分离培养的菌群见表3。引流管置管时间1~6周（平均6.8±5.5周）。由于病灶小、深度或不可接近位置等，不能引流的脓肿仅接受静脉抗生素作为初始治疗（n=14），表4。
4.3药物治疗失败
总体而言，69%的脓肿药物治疗失败，其中包括87% 可引流的脓肿（n=13/15）和 50% 无法引流的脓肿（n=7/14）。与单纯药物治疗成功者相比，药物及PD治疗失败的脓肿病灶大（36.4 ± 51.2 vs. 9.0 ± 9.8, p = 0.03），此类患者往往早已确诊CD，并使用免疫抑制剂的时间超过1年（p = 0.016），且更可能合并有上消化道病变，L4a，(p = 0.002)。
未发现药物治疗失败与患者年龄、PCDAI评分、引流的时间、分离的脓液细菌或抗生素的选择有关。但是，病灶大、需引流脓肿患者的ESR(p = 0.002)和CRP (p = 00.008) 比起病灶小、不需引流的患者更高。由于样本量小，Logistic回归并没有体现出任何显著的变量。但是，逐步选择逻辑模型提示CD部位（L4a）是唯一一个与手术相关的重要变量(p = 0.0041)。
5.讨论
儿童IAA的管理研究有限。Dotson等人有类似的研究结果：大多数患者完全需要外科手术干预。但是，我们的研究与其不同的是：我们还明确了可能的预测因素或者药物及PD治疗失败的风险因素[9]。
在我们的研究中，无论抗生素或PD（置管或不置）治疗，所有脓肿中69%需要外科手术干预。87%的患者的PD未能避免外科干预，这可能因为进行PD置管的患者多为病灶大、疾病严重、活动评分高、高ESR、高CRP的患者。疾病部位，L4a，是唯一一个最重要的变量与药物治疗失败相关。我们的研究结果与成人相似。Lobaton等人观察PD与及时外科手术干预治疗IAA合并CD的患者，他们发现，2/3PD的患者未能避免接受外科手术治疗，而且PD失败后接受外科手术治疗的效果较差。另一项成人研究也显示了有50%~70%的患者PD治疗失败[10-12]。相反，Gutierrez等人的研究中发现PD可避免2/3的患者进行外科干预。但是，他们的患者中的29名成人所有的脓肿都较小，不需要置管引流，且很少存在狭窄和瘘[13]。Rypens等人发现儿童CD合并IAA者有50%可以通过PD可避免外科手术治疗[14]。其它研究报道到药物治疗失败与脓肿大小无关[10,15,16]。
Xie等人同样表示成人CD的IAA通过PD治疗的并发症少，且与未引流接受外科干预的患者相比，最终造瘘的患者少[17]。因此，尽管存在PD不能避免外科手术的事实，它仍可能在减少脓毒血症、改善手术预后方面扮演重要作用[14]。
我们的研究表明，药物治疗在维持使用免疫抑制剂治疗时出现脓肿的CD患者比未经过药物治疗直接以脓肿为首发表现的CD患者成功率低。这可能解释为，那些存在活动性CD且对免疫抑制剂无应答的患者有着更快的疾病进展。（而且我们认为病变范围的广泛与药物治疗失败相关，因为既往成人研究报道[15]患者病变不仅累及结肠，还累及上消化道或小肠）。
本研究的主要限制是样本量小。但是，儿童CD IAA的研究管理是有限的。我们的研究确定了药物和PD治疗失败在避免外科手术干预方面的危险因素。
总之，我们的研究结果表明尽管行引流治疗，大多数患者仍需要外科手术干预治疗来解决脓肿。早期手术评估是必要的，特别是高风险患者，包括直径大的需要引流的脓肿，在免疫抑制剂使用时出现的IAA，合并上消化道病变更广泛的患者。小的不需要引流的脓肿可能仅需要抗生素治疗即可；因此，早发现、早治疗是至关重要的。
编辑及整理：夏璐
参考文献
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译者介绍
唐文，苏州大学附属第二医院消化科主任医师，硕士生导师，内镜中心主任，消化科科副主任，法国巴黎第十二大学Henri-Mondor 医院和法国里尔Claude Huriez医院访问学者，现任中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组成员，江苏省医学会消化内镜委员会委员，早癌学组成员，江苏省医学会消化病学委员会炎症性肠病学组成员，苏州市医学会消化内镜委员会副主任委员，苏州市医学会消化病专业委员会常务委员，中国医师协会肛肠医师分会炎症性肠病专业委员会委员，北京医学奖励基金会炎症性肠病专家委员会委员，吴阶平医学基金会中国炎症性肠病联盟委员。
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