带量采购后，抗菌药物合理应用面临的机遇和挑战

融媒体记者黄玲玲
<hr>抗菌药物的合理应用一直以来都受到我国高度重视。2020年7月，国家卫健委发布了《国家卫生健康委办公厅关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知》，通知要求持续提高抗菌药物合理应用水平。
抗菌药物的合理应用也一直都是医院的重点工作之一，深受广大医务工作者的关注。“这对所有医生来说可能是一个有些沉重的话题。作为经常与重症感染性疾病打交道的医生，我们常常在与生命赛跑，而抗菌药物的合理使用则是这场赛道上让人不可忽视的一个重要目标。”3月5日，由北京医学奖励基金会主办的“全方位下的思考，抗菌药物合理应用的机遇和挑战”研讨会在京举行，会议主席、北京大学人民医院呼吸与危重症医学科曹照龙教授在会上表示。
“目前对基层医院、甚至一些大医院来说，细菌耐药的压力是不容忽视的，因此抗菌药物的合理应用也应受到更多的关注。”会议主席北京协和医院感染内科刘正印教授主持会议时介绍。

线下参会专家左起：首都医科大学附属北京友谊医院齐文杰教授、北京协和医院刘正印教授、北京大学人民医院曹照龙教授、北京协和医院徐英春教授、北京大学第三医院翟所迪教授、北京大学临床药理研究所郑波教授
抗菌药物的合理应用需要卫生行政主管部门、医疗机构、临床药师、医护人员、社会各界的共同努力。国家也相继出台了很多积极的措施促进抗菌药物的合理应用。例如2018年开始的国家药品集中带量采购工作，它在一定程度上减轻了患者药费负担，提升用药质量水平。抗菌药物集采也在一些省市试水，取得了不错的积极作用。作为一种特殊的药品，抗菌药物的使用与耐药产生、患者治疗的特殊性等因素密切相关，抗菌药物带量采购政策更是备受关注。

带量采购促进了抗菌药物的合理应用

中南大学湘雅三医院临床药学部刘世坤教授指出，带量采购对抗菌药物的合理应用起到了很大的积极作用，例如优化了抗菌药物目录，使原来不合理的β-内酰胺类抗菌药物/酶抑制剂复方制剂、前期用量很大且不合理使用较多的品种被剔除；另外，的确降低了抗菌药物的价格，惠及了老百姓。但用药物利用研究方法进行评价，也发现抗菌药物带量采购后，抗菌药物的使用强度在增加，也即抗菌药物使用量在增加。

线上参会专家左起：中南大学湘雅三医院刘世坤教授、广州医科大学附属第一医院卓超教授

一项湖南省《抗菌药物招标带量采购前后医院使用情况调研》调研问卷结果显示，在抗菌药物集采后临床对低价中标品种的安全性和有效性存在一定的怀疑. 尤其是针对重症感染治疗的科室如ICU、血液、移植、感染、呼吸等科室对此更加关注。临床使用过程发现带量采购中标品种出现不良反应有所增加；由于其疗效不佳而在临床抗感染治疗中，用药疗程相较抗菌药物集采前有延长；特殊级抗菌药物(如碳青霉烯类)用量有所加大；单次剂量有所增大。这导致抗菌药物使用量在增加，长此以往，对耐药的风险可能增大。

刘世坤教授表示，这些问题都值得我们深思。他建议抗菌药物的带量采购可以考虑与慢性病用药带量采购采用不同的标准，应该对不同级别医院、科室、疾病严重程度进行更加科学的中标品种入选标准，从而使带量采购应更加科学化与合理化，特别是对特殊使用级抗菌药物，做到有条件的带量采购。

在带量采购政策下，合理用药要做好风险管控

北京大学第三医院翟所迪教授表示，在带量采购政策下，风险管控是做到合理用药的一项重要举措。合理用药风险管控措施有三种：事前，制定“一药一策”，遵循患者用药依从性、保证患者用药安全等原则；事中，加强处方审核和处方点评；关注原研药与仿制药的等效性；加强不良反应监测等；事后，进行有效性、安全性监测与评价；开展集采药品的真实世界研究等。他同时指出，合理用药应包含安全、有效、经济与适当4个基本要素。

目前，一些原研药与仿制药在临床上的临床等效性，虽然无充分证据证明二者在临床上不等效，但是有关的不等效的案例也有发生。要做到体内的临床等效，首先要做到原研药和仿制药体外质量一致。一项美罗培南体外研究中，将原研品与6种仿制药品（A~F）作比较时发现，在不溶性微粒方面，原研品以及产品E在3个批次中均未检测出25 µm以上微粒；其余有检出，且产品D在25 µm以上微粒和10 µm以上微粒最多。实验室溶解时间方面，只有原研品和产品A的3个批次均在100秒内完全溶解；电镜观察，原研品的晶体粒径最小；溶液稳定性，原研品开环体含量在最长时间内保持在低于0.5%；残留溶剂试验项目中，仿制品与原研品也有差异。

临床在仿制替代原研药时，要保持专业的判断力，坚持用数据说话。“我们一定要以患者的有效性、安全性为出发点，用积极地态度、相同的质量、专业的精神、循证的研究做好相关工作。”

控制耐药感控先行

抗菌药物使用与细菌耐药密切相关，减少+精准抗菌药物临床应用是细菌耐药防控基本路径之一，因此，做好精准感控理念引领下的临床细菌耐药综合防控工作，多学科合作至关重要。广州医科大学附属第一医院卓超教授介绍，在2019年中国CHNIET三级医院检测报告中，大肠埃希菌与克雷伯菌属分离率达到了34.2%。肠杆菌中的主要两类细菌（大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌）总计对碳青霉烯耐药比例仅为4.3%，该数据仅限于CHINET网城市医院来源，若放到CARSS监测网中，这个比例会更低，可以说CRE( 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌)目前在中国仍然是一个小概率事件。

与此同时，我国碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）情况日益严峻，据2005~2020年CHINET数据显示，我国CRKP检出率不断提高，2019年和2020年有小幅回落。最新耐药监测显示，耐碳青霉烯克雷伯菌属对临床常见抗菌药物（除替加环素、黏菌素外）耐药率高。但无论是省市数据，还是医院数据，都无法看出碳青霉烯暴露与CRKP上升有直接相关性。不过综合一些数据发现，仿制药物使用的增加似乎与CRKP上升有一定的相关性，该结论还需要展开更大规模调研予以证实。追根溯源，迅速控制CRKP高发的杀手锏是什么？卓超教授强调，一定要做好感控，相关科室要积极做好CRKP主动筛查工作，帮助更多医护人员养成良好的用药习惯，与此同时，手卫生、床间距、纤维支气管镜、水槽消毒，这些工作也都马虎不得。此外，“在与外科进行病例分享时，我发现外科医生在用抗菌药物时，习惯先用比较小的量，然后逐渐加大药量，这种用药方法是不太规范的。”卓超教授建议外科系统在对碳青霉烯规范应用教育上需不断加强。

抗菌药物带量采购需做到合理分层

如何合理确定抗菌药物采购量，尤其是特殊使用级抗菌药物？使带量采购与抗菌药物管理相得益彰，是很多人都关注的问题。刘世坤教授建议，抗菌药物带量采购一定要分层次，根据各科室所需用量及药品疗效做好更为合理的安排。如对应用医院分层：区别一级、二级、三级医院的合理带量比例。对应用学科分层：重症医学科、呼吸科、感染科、血液科等感染患者集中科室应合理制定带量比例。

会议现场

北京大学临床药理研究所郑波教授建议，一定要提高国产仿制药的产品质量，同时在省钱的情况下，解决好抗菌药物仿制药与原研药的合理使用问题。

北京协和医院检验科主任徐英春教授指出，“带量采购相对于抗菌药物的合理应用来说既是一个机遇，也是一种挑战。刘世坤教授的报告中提到，20.77%的受访者表示，带量采购抗菌药物在使用过程中出现了不良反应。这种不良反应与死亡有多大相关性，是否增加了更多的医疗负担？耐药情况是否有所增加？这些数据是值得思考的，如果有人能够进行此类对照性研究，将有非常重大的意义。”他强调，医学界一定要用数据与科学的研究来为政府相关政策的制定提供建议。

关于耐药相关情况的统计，首都医科大学附属北京友谊医院感染内科齐文杰教授建议要根据疾病的严重程度、病种等，进行分级整理，利用大数据做出相关的研究。

曹照龙教授总结表示，一切都是为了救治患者的生命，“我们强调抗菌药物的合理使用，强调多学科会诊，都是为了能为患者提供最好的帮助。”在抗菌药物的合理使用方面，他希望国家有关部门对其进行全面持续的监测，让更多人看到我国的耐药趋势，各级医院应加强对CRE( 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌)感控，提高对CRE的诊断及治疗；培养出更多微生物、抗感染等领域的专业人才，补齐我们的人才、技术等短板，为国家合理使用抗菌药物政策的制定提供更多有力的依据。
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